六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人：                 时间：               登记号：   
　　工伤职工姓名
　　性别
　　出生年月日
　　照片
　　身份证号 码
　　工种
　　(职业)
　　工伤认定结论编号
　　工伤发生时间
　　工伤伤害部位
　　家庭
　　住址
　　邮政
　　编码
　　联系电话
　　用人
　　单位
　　单位通信地址
　　邮政
　　编码
　　单位联系人
　　联系电话

申请鉴定内容:

1、劳动功能障碍程度鉴定       □初次        □复查

2、生活自理障碍鉴定           □初次        □复查

注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。

3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

4、因职业病申请鉴定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。

5、须申请鉴定的项目，请在该项目的名称后的□中打√。

6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件：

（1）、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证；

（2）、复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。

7、鉴定受理地点：六安市医保中心工伤保险科   电话：3376073    3376081